学习笔记 | 床突背侧间隙的解剖和临床

床突间隙是海绵窦(CS)与上方硬膜下蛛网膜下腔之间的过渡间隙,由上方的远环、下方近环和外侧的前床突界定。在经颅手术中,由于颈内动脉(ICA)的阻挡,ICA背侧的床突间隙尚未能很好的观察。而内镜下经鼻入路可暴露床突段ICA后内侧或背侧的床突间隙,为床突旁病变提供新的治疗途径。

根据床突间隙与ICA的关系,可将其分为2个区域:床突腹侧间隙(VCS),又称“床突静脉丛间隙”,位于床突段ICA的前外侧;床突背侧间隙(DCS),位于床突段ICA的后内侧。

DCS形状为窄的矩形锥体,底部朝向蝶窦,顶端朝向后床突。其上界为远环,下界为由颈内动脉床突韧带(CCL)构成的近环腹侧部,内侧界为CS内侧壁的上延伸部,外侧界为床突段ICA。

DCS由下列硬脑膜结构界定:

内侧壁:鞍区硬膜的脑膜层。CS的内侧壁由垂体周围的硬膜脑膜层组成,向上延伸覆盖垂体上部,并在此处与硬膜骨膜层合并形成鞍膈。CS与鞍膈间的硬膜脑膜层构成了DCS的内侧壁。

顶壁:远端硬膜环。远端硬膜环是一层硬膜骨膜层,向上与镰状韧带相连,向内与鞍膈相连。远环构成了DCS的顶壁。

底壁:近端硬膜环或颈内动脉床突韧带。位于前床突下部的近环从ICA延伸到动眼神经,也被称为“颈动脉动眼神经膜”。近环的前内侧部分从ICA延伸到CS内侧壁和中床突,形成几个坚固的纤维束,称为颈内动脉床突韧带。颈内动脉床突韧带有两种形态:开窗式,使CS和DCS之间直接相通。在这种情况下,可以将DCS视为CS通过开窗式颈内动脉床突韧带向上的延伸。完整式,为一条宽阔而完整的韧带,使DCS成为一个独立的窦。了解颈内动脉床突韧带与ICA的连接情况对于在手术中安全切断颈内动脉床突韧带和进入DCS非常重要。该研究发现,在20个(67%)半球中颈内动脉床突韧带纤维在外侧汇聚成一条结缔组织带,附着在ICA膝部的后内侧壁上;在10个(33%)半球中,颈内动脉床突韧带纤维仅松散的环绕在ICA周围,而并未附着。

DCS位于颈动脉沟和垂体窝之间的狭窄空间内,上界为鞍结节外侧嵴,下界为中床突,外侧界为颈动脉沟和视柱,内界为鞍结节和垂体窝。中床突作为颈内动脉床突韧带的附着处,可认为是DCS底部的参考,标志着CS和DCS之间的过渡;外侧视神经-颈内动脉隐窝是远环和近环外侧的附着处。在大多数情况下,DCS是一个狭窄的矩形锥体形,顶壁为远环(绿色阴影),底壁为颈内动脉床突韧带(黄色阴影),内侧壁为CS内侧壁的延伸(蓝色阴影),外侧壁为ICA(红色阴影)。

血管分布:

床突段ICA:DCS的外侧壁由床突段ICA构成,远、近环最终在床突段ICA后汇合成一层。ICA床突段的前外侧是VCS,也被称为“床突静脉丛间隙”,为CS向上延伸穿过近环并位于ICA袖套内的部分。在73%半球中,沿ICA的后外侧方向存在VCS和DC之间的静脉通道,这可能是肿瘤侵袭的潜在途径。在床突段ICA的上内侧和硬膜袖套之间有时存在一个小的蛛网膜陷窝,称为“颈动脉腔”。该研究中,87%的半球存在颈动脉腔,位于DCS的上外侧,是床突旁动脉瘤在蛛网膜下腔的潜在延伸通道。床突段ICA的形态决定DCS的形状。从鼻内镜角度看,DCS可呈窄矩形、三角形或不规则形。

垂体上动脉:约三分之二的垂体上动脉主干起源于ICA的床突段,然后在DCS内的上外侧走行,穿过远环进入鞍上漏斗前间隙。

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