学习笔记 | 幕下小脑上入路松果体区解剖学复习

松果体区（pineal region）神经血管复杂，该区域位于小脑幕切迹后间隙，由前壁、后壁、顶壁、底壁、外侧壁以及向下延续的小脑中脑裂组成。分布于该区域的主要动脉包括大脑后动脉（PCA）、小脑上动脉（SCA）及其分支；主要静脉是Galen静脉及其深静脉系统主干，包括基底静脉、大脑大静脉、上蚓静脉和距状前静脉-枕内静脉等，是神经外科的重要结构。

幕下小脑上入路（infratentorial supracerebellar approach）是显露松果体区病灶的常用入路。沿中线进入（midline approach），必须牵拉小脑和深静脉系统的主要静脉而造成损伤。对该入路的重要改良是采用中线外入路（off-midline approach），包括旁中线（paramedial）、外侧（lateral）及远外侧（farlateral）幕下小脑上入路的亚型。

与入路有关的静脉主要分布在两个层面：第一个层面是小脑上间隙浅部，此处的静脉走行于小脑幕面和小脑幕之间，进入天幕窦、横窦或窦汇。这组静脉包括位于中线的下蚓静脉以及位于外侧的小脑半球上静脉和小脑半球下静脉。第二个层面是深部的四叠体池，内含Galen静脉及其分支。中线外入路从侧方暴露松果体，在上述两个层面处，均可避开静脉的遮挡。因此，与中线入路相比，中线外入路可以更大程度地保留该区域的静脉。由于静脉系统存在较大的解剖变异，需根据术前影像学数据，选择不同的中线外入路。

一、正中幕下小脑上入路

小脑幕静脉窦（Tentorial venous Sinus, TS）是走行在小脑幕双层硬膜之间的变异静脉，形状扁平，直径粗大。在模拟神经内镜下正中幕下小脑上入路解剖标本中，双侧均出现小脑幕窦，且两侧分布不对称，大小及形态差异较大。并且在解剖过程中发现，小脑幕窦下方均存在桥静脉，且靠近中线区域的桥静脉较为粗大，引流来自下蚓静脉的血液，并汇入小脑幕窦。

小脑上蚓部与小脑幕切迹之间存在着大量蛛网膜纤维，沿着小脑幕切迹仔细分离蛛网膜后可进入四叠体池后壁，随后，打开后壁的蛛网膜，可见包括小脑中脑裂静脉在内的大的静脉复合体汇入大脑大静脉（Galen Vein, GV，又称Galen 静脉）。进一步向下牵拉小脑，可见左右对称的上丘，同时牵开小脑中脑裂静脉，见松果体位于其后方。观察胼胝体（Corpus Callosum, CC ）压部必须经过Galen 静脉丛，暴露程度并不理想。视野中，上丘位于Galen 静脉丛和松果体下方。在松果体前方可以观察到第三脑室的后壁。在这个视野下，我们还可以观察到Galen 静脉以及汇入Galen静脉的大脑内静脉（Internal Cerebral Vein, ICV）、基底静脉（Basal vein, BV）、枕内静脉（internal occipital vein , IOC）和小脑中脑裂静脉。此区域主要的动脉结构是位于视野中部两侧的大脑后动脉（Posterior Cerebral Artery, PCA）P3 段及位于小脑中脑裂底部的小脑上动脉（Superior Cerebellar Artery, SCA）分支。这与Rhoton 等人的解剖发现相一致。由于小脑山顶对视野的阻挡，限制了四叠体板下半部分的暴露，改变内镜的角度，将视野转移至更向下的方向，仍然不能很好的观察到下丘。

在两侧ICV 之间分离吸除或向外侧牵开松果体，即可见第三脑室顶部，侧壁为丘脑，之间由丘脑间粘合连接。沿此间隙置入神经内镜即可见双侧室间孔（Foramenof Monro, Fore）及中脑导水管等结构。

二、旁正中幕下小脑上入路

从小脑旁正中幕下间隙置入神经内镜，亦可在小脑幕面见散在分布的粗细不等、多干引流的桥静脉（Bridging Vein, Bridg.V）汇入TS。见小脑蚓部及位于其外侧的四叠体池蛛网膜后壁，仔细分离四叠体池蛛网膜，打开四叠体池，可见枕内静脉及小脑中脑裂静脉汇合成Galen 静脉，并接受紧贴小脑幕缘的双侧基底静脉回流，向后向上行走汇入直窦。所示标本2 侧大脑后动脉P3 段位于Galen 静脉丛两侧且靠近中线，与枕内静脉及小脑中脑裂静脉关系密切，小脑上动脉的皮层段在此视野下亦清晰可见。

把视野集中在小脑中脑裂静脉后方，稍向对侧牵拉，即可暴露松果体，但由于有小脑山顶的阻挡，有时需要对小脑山顶向中线方向牵拉才能取得较为满意的暴露效果。进一步向下牵拉小脑，并调整内镜角度，可以观察到同侧上丘位于松果体下方，同时，可以观察到部分对侧上丘。沿着小脑中脑裂间隙继续向下分离试图暴露同侧下丘，但是由于内镜操作空间受限，没有成功。

在此入路下，尝试避开松果体，向对侧牵开基底静脉，并沿Galen 静脉复合体后方静脉间隙进入第三脑室。发现在操作过程中，不仅需仔细分离脉络膜后内侧动脉（Medical Posterior Choroidal Artery, MPChA）的分支，操作空间亦较小。在未离断血管的情况下进入第三脑室，手术器械活动均受到限制。

三、外侧和远外侧幕下小脑上入路

[参考文献]

Matsuo S, Baydin S, Güngör A, et al. Midline and off-midline infratentorial supracerebellar approaches to the pineal gland. J Neurosurg. 2017;126(6):1984-1994. doi:10.3171/2016.7.JNS16277
朱剑栋, 续岭, 谢明祥 & 肖顺武. (2021). 神经内镜幕下小脑上入路松果体区解剖学研究. 中国临床解剖学杂志 (01), 2-6. doi:10.13418/j.issn.1001-165x.2021.01.001.

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